En la actualidad podemos decir que cualquier enfermedad que tenga un componente emocional puede tratarse con psicoanálisis, algunas de estas enfermedades podemos llegar hasta su etiología y otras, como las enfermedades psicosomáticas, la desconocemos. Sin embargo, esto no indica que todas aquellas personas que tengan conflictos con su salud emocional o física deban atenderlos asistiendo al psicoanalista y tampoco, que los psicoanalistas mágicamente tengamos las herramientas para solucionar cualquier problema humano. Esto tenemos que pensarlo porque en la actualidad hay personas que asisten al análisis esperando que el psicoanalista los libere de problemas que tal vez tendrían que ser resueltos simplemente con determinación. Mientras que otros buscan tratamiento ante un síntoma que habla de un desorden caracterológico que dificulta sus relaciones con los demás. El presente trabajo busca pensar a través de un caso clínico de inicio de tratamiento la manera en que vamos haciendo analizando.
Primero Freud y después Klein afirmaron que el niño nace con un impulso a saber, una pulsión epistemofílica que lo lleva a preguntarse por los misterios y complejidades de la vida, ¿es éste mismo impulso el que lleva a la persona en crisis a buscar tratamiento? ¿Es condición humana la búsqueda del origen de su dolor? Freud advirtió que las ganancias secundarias de la enfermedad emocional dificultan el tratamiento psicoanalítico, entendiendo por éste el análisis de las resistencias y de la transferencia. Así, el deseo de saber puede sucumbir frente al deseo de mantenerse enfermo ante los prodigios de ocupar el lugar de víctima en la trama relacional. Entonces, ¿qué dolor es el que lleva a una persona a buscar tratamiento mientras que otra se aferra al sufrimiento? Al parecer, una de las paradojas analíticas es que la persona que voluntariamente busca tratamiento acude movilizado por la desesperación o el deseo de cambio, a pesar de que eso mismo es lo que provocará en él las resistencias que se ponen en marcha una vez que se establece el encuadre. Entonces, ¿la persona acude a tratamiento para no tratarse? Pienso que algunas de las personas que acuden a análisis caen en esta categoría, sin embargo si fuera eso una regla estaríamos sin trabajo. Y aquí es justamente donde pienso que está la tarea del analista de convertir el deseo latente del paciente en una demanda manifiesta.
La situación analítica permite desde el inicio que el analista vaya conociendo los gestos, los silencios, los tonos de voz, el uso del lenguaje del paciente, y éste va conociendo a su analista, desde cómo se viste, cómo saluda, los distintos estados de ánimo que se van traduciendo en su forma de ser. Así en la movilización de la transferencia es que el paciente y el analista tendrán que descifrar todo lo dicho y lo no dicho que inevitablemente está presente y, con todo eso, es con lo que interpretamos y sentimos al otro. ¿Es entonces posible pensar que el paciente se queda en tratamiento a pesar de nosotros mismos y a pesar de él mismo porque simplemente tiene una parte de su self que nos observa y se observa a sí mismo y percibe el deseo del analista de conocerlo, el interés que tiene en él y en su historia, así como percibe su desesperación y su urgencia para que alguien mitigue su dolor?
No todos los pacientes que acuden a tratamiento presentan las mismas dificultades en convertirse en una persona deseante de analizarse, de pensar en lo que le pasa y lo que subyace a lo que le pasa, hay quienes a pesar de nunca antes haber estado en tratamiento psicoanalítico pueden tolerar el silencio del analista, que vaya paulatinamente recabando en su discurso los elementos para comprender quién es el que habla; hay otros pacientes en cambio, que llegan a tratamiento con una urgencia específica, con una demanda manifiesta y es que la otra persona, el médico, el psicoanalista, el que supuestamente posee el saber, le indique qué hacer y cómo resolver con prontitud el problema con el que se presenta. Estos pacientes demandantes hacen un juego en la relación transferencia contratransferencia distinta, la demanda no puede ser satisfecha simplemente porque nuestro entrenamiento no tiene por objetivo aconsejar o explicitar la mejor conducta para resolver un problema determinado y menos aún porque nuestra disciplina no nos da el conocimiento para saber la manera en que la persona tiene de resolver el conflicto que lo atañe. Es cierto que lo que el analista va desarrollando, a partir de su propio análisis, del trabajo en el consultorio, de interminables sesiones teóricas y de supervisión, a tolerar sus impulsos y su frustración, intentando en la medida de lo posible reflexionar antes de actuar, pero eso no lo certifica a dar respuestas, consejos o similares a otros.
El paciente cuando acude al médico espera de éste una serie de estudios, de medicamentos, de técnicas que le ayuden a curar su malestar, de la misma manera que alguien que sufre mentalmente espera que su analista le ofrezca remedios contra su sufrimiento. La diferencia estriba en que el analista no tiene las palabras mágicas que curen y no sabe tampoco lo que el paciente tiene que hacer para curarse….lo único que sabemos que cura es el encuadre, la escucha interesada, las interpretaciones transferenciales y estar en el aquí y ahora entendiendo el allá y entonces con nuestros pacientes. De una manera descriptiva podemos decir que el análisis disuelve o minimiza las resistencias, hacemos consciente al yo de sus operaciones defensivas, de los contenidos y operaciones del ello y del superyó. Mediante la elaboración esperamos la reducción o abolición de las distorsiones del ello y del superyó, de su intensidad patológica, de la resolución o reducción de su conflicto intrapsíquico y de la fortaleza y soberanía del yo sobre la vida instintiva (Freud, 1934). O de manera cualitativa podríamos decir que el análisis ofrece la posibilidad de disfrutar más de la vida.
Entonces, ¿Qué hacer con un paciente que llega en crisis y nunca antes ha estado en tratamiento analítico? ¿Cómo hacer un “analizado” de una persona cuyo dolor mental rebasa su capacidad de comprender que el tratamiento psicoanalítico no ofrece respuestas sino genera preguntas? ¿Cómo ayudar a una persona que está convencida que otro posee el saber de lo que le pasa? ¿Cómo vamos haciendo analizado, es decir, una persona preocupada por comprender lo que le pasa y lo que subyace a lo que hace?
Eissler (1953) sugiere que la flexibilidad de los parámetros cuando uno inicia el tratamiento con un paciente permite que éste se vuelva analizando; esto es posible, dice nuestro autor, siempre y cuando uno regrese al método psicoanalítico clásico antes de terminar el análisis. Hay que recordar que Freud designó a la histeria como el modelo de desorden emocional y el método clásico como entrevistas diarias, el uso del diván, la abstinencia, la asociación libre y como única herramienta, la interpretación en transferencia. El cambio de parámetros supone por lo tanto el cambio de cualquiera de éstos como solución frente a un obstáculo en el análisis. Sin embargo, cada parámetro aumenta la posibilidad de falsear el proceso analítico de la misma manera que puede posibilitar el cambio estructural. La introducción de cualquier parámetro puede eliminar la resistencia sin antes ser debidamente analizada. Por ello, antes de quitar un obstáculo haciendo uso de un parámetro, se tienen que pensar y discutir las razones que provocaron el cambio (Eissler). Es pertinente advertir que el uso del diván por sí mismo o la frecuencia en las sesiones no garantiza que se lleve a cabo un psicoanálisis. Con todo esto en mente, regresamos a nuestra pregunta principal: ¿cómo hacemos un paciente analítico?
¿qué es lo que pasa en el curso de un tratamiento? ¿cómo vamos haciendo paciente analítico? ¿qué vamos haciendo con las demandas manifiestas y latentes del que llega a tratamiento? Esto fue lo que pensé cuando llegó Rodrigo a mi consultorio sin ninguna experiencia terapéutica o analítica previa y con una clara demanda: vengo porque necesito la opinión de un profesional que me diga qué hacer, e inicia el relato de lo que le sucede. Mientras Rodrigo me cuenta pienso si podré hacer de él un analizado, si podrá tolerar que yo no le diga lo que tiene que hacer, incluso tolerar que no me preocupa mucho lo que haga sino lo que está haciendo, que me es importante pensar en lo que hace y no en lo que tiene que hacer. Al terminar la primera entrevista me pregunta si debe terminar con Alonso o seguir con él. Le digo que apenas estoy intentando comprender esa compleja relación que me cuenta y lo invito a seguir con las entrevistas y le digo que una vez terminadas estas podré decirle algo de lo que pienso. Rodrigo asiente, mientras que yo pienso en su desesperada demanda y dudo de que asista a la próxima entrevista. ¿Tolerará Rodrigo mi silencio, podré transmitirle mi interés de escucharlo?
Knight (1953) afirma que las entrevistas guiadas pueden ofrecer más datos sobre aspectos psicóticos de la personalidad que la entrevista psicoanalítica que solo utiliza la asociación libre. Stone (1954) coincide con éste último al pensar que una entrevista guiada permite ver las reacciones espontáneas del paciente, pero sobre todo, la estructura de carácter y sus patrones de relación con los demás. Piensa que mucho mejor que conocer sus síntomas interesa ver cómo reacciona el paciente al encuentro con el analista que entrevista. Otros psicoanalistas utilizan la regla fundamental del psicoanálisis también como herramienta de la entrevista. Mi corta experiencia clínica me dice que el analista requiere de un tiempo considerable para conocer lo que le sucede al paciente y que el paciente, a su vez, requiere de tiempo para confiar, contar y explicar lo que le sucede. Y tal vez no sea relevante el tono en el que ocurren las entrevistas mientras que el analista no incurra en acciones inapropiadas que dificulten el proceso analítico. Es en lo que dice el paciente que el analista tendrá que encontrar lo que no se dice. Hay analistas que piensan que durante las primeras entrevistas el analista debería dejar que el paciente vaya contando lo que quiera y sus intervenciones tendrían que estar destinadas únicamente a establecer el encuadre (Glover, 1955, Liegner, 2003)
Para mi sorpresa, a pesar de no haber respondido a su demanda explícita Rodrigo regresa a su segunda entrevista. Al terminar, mientras lo acompaño a la puerta me dice muy ansiosamente ¿qué hago con Alonso, lo busco, termino, me doy un tiempo, qué hago? Dígame por favor qué hacer. Rodrigo nunca antes ha buscado ayuda psicológica, la demanda de ayuda está explícita entre nosotros, “necesito la opinión de alguien externo que no tenga interés en que siga o deje a Alonso, pues Gerardo, mi primer novio me dice que lo deje y yo creo que es porque le sigo interesando”. Le contesto con calidez y cortesía que creo comprender el dolor que siente en estos momentos, que cuando uno no sabe qué hacer es mejor no hacer nada y pensar, que en nuestra próxima entrevista le diré mi forma de trabajar. Lo veo salir desconcertado. Strachey (1934) nos advierte que para que el yo del paciente vaya comprendiendo la diferencia entre fantasía y realidad el analista tiene que apartarlo lo más posible de la realidad. Con la respuesta que le ofrezco a Rodrigo le quiero decir, que en este espacio no es importante lo que hace sino la comprensión de ello y sus orígenes, esto paulatinamente lo va a llevar a comprender que en este espacio pretendemos ver y comprender la compulsión a la repetición. Si queremos hacer de un paciente un analizado, el analista debe frenar cualquier comportamiento activo que interfiera y debilite el proceso analítico.
Freud advierte que uno tendría que decirle al paciente al inicio que no tome decisiones importantes mientras está en tratamiento, esta práctica ha caído en desuso porque en la actualidad los tratamientos son mucho más largos, sin embargo, me parece pertinente esta advertencia paradojal para puntualizar que nos importa poco lo que el paciente haga o deje de hacer, el acento está en la comprensión de su manera de comunicarse y relacionarse con los demás. Rothstein (1995) sugiere que los posibles analizandos se pueden agrupar descriptivamente en (1) los inhibidos, (2) los actuadores y (3) los que están muy enfermos y nos enferman a nosotros. Los “buenos” casos están en el primer grupo de pacientes. Esta pequeña clasificación puede ayudarnos a considerar la contratransferencia como la mejor herramienta que tenemos para saber si podemos trabajar o no con determinada persona. Este esquema se deriva de la concepción que las personas tienen dos tendencias fundamentales: la inhibición de su deseo o la actuación de su deseo, cualquier determinada tendencia nos indica componentes de personalidad indispensables.
Una forma de comunicación humana es la acción, de ahí que sea inevitable que el paciente actúe. ¿Se requiere de un periodo de prueba de psicoterapia como preparación al análisis (Stone, 1954) o es un periodo que contamina la posibilidad de un futuro análisis (Rothstein, 1994)? Rothstein(1994) advierte que la actitud que mantiene el analista permite convertir a un paciente en analizado y considera que es indispensable que el analista esté convencido que el psicoanálisis es el mejor tipo de psicoterapia para la mayor parte de las personas, piensa también que todas las personas son potencialmente analizables hasta que demuestren lo contrario y para que esto ocurra puede tardar meses o años, pero mientras exista progreso uno debe continuar analizando. Pensar que todas las personas son potencialmente analizables nos permite escuchar más allá de lo manifiesto, más allá de la demanda y las quejas del analizando, es decir, para ver su personalidad, comprender su historia, buscar entre lo oculto del discurso los orígenes de la compulsión a repetir.
La siguiente entrevista tuve la fantasía que Rodrigo buscó en Internet quién soy o de qué se trata el psicoanálisis un poco porque cambió su forma directiva de abordarme y pedirme soluciones. Sin embargo, no ha habido referencia explícita en este sentido. Eso me llevó a pensar en la transferencia preformada, el analizando construye los significados de lo que ocurre dentro de la situación analítica de acuerdo a sus expectativas. Se supone que el analista se encuentra al servicio del análisis, que interpreta aunque sus interpretaciones no sean buenas, o estén fuera de tiempo, o sean incompletas, y de esto el analizando hace una creación que está fuertemente determinada por su transferencia. Entonces recordé que fue la madre de Rodrigo quien me buscó para que le ayudara a salir de su confusión homosexual, le pedí a ella que me hablara directamente Rodrigo para solicitar una entrevista y dos meses después me llamó. La primera frase que me dijo Rodrigo al sentarse fue, mis papás quieren que busque tratamiento porque creen que tengo confusión acerca de mi homosexualidad, pero ese no es mi problema, vengo porque estoy muy deprimido, acabo de terminar una relación importante.
En la tercera entrevista de Rodrigo hice el encuadre, de manera escueta y básica le hable sobre las ausencias, el pago, la frecuencia de las sesiones, concordamos en un horario y le dije que me daba cuenta que él buscaba comprender lo que pasó en su relación con Alfonso, y que este espacio le podía servir para ir comprendiendo la manera en que se relacionaba con los demás, pero que no podía decirle qué hacer o dejar de hacer porque esa no era mi competencia, pero sí ayudarlo a pensar lo que hace. Rodrigo asintió y nos despedimos, el tratamiento empezaría después de vacaciones, dos semanas que podrían significar el inicio o la interrupción. Era un intermedio difícil porque Rodrigo estaba muy enojado y adolorido por la manera en que lo trató Alfonso y por otro lado, con muchos deseos de vengarse. Con esta primera separación se iría recolectando la transferencia (Meltzer, ). Rodrigo canceló la primera sesión de tratamiento después de las vacaciones, aludiendo un compromiso de trabajo, era ambivalente, habló a cancelar preocupado sobre si podíamos reponer esa sesión. A su regreso tenía novio nuevo, lo que me llevó a pensar en lo rápido que hace sus relaciones, las dificultades que tiene para estar sin pareja, la forma adhesiva de pegarse. La indiferenciación estaba dada en la relación transferencial también. Sustituyó a Alfonso conmigo y a mí con Roberto. Le introduje el diván pensando que sería buena idea porque sentía que Rodrigo estaba demasiado pendiente de mí, lo veía dubitativo y no podía asociar libremente, las sesiones parecían crónicas. La primera sesión en el diván parecía desconcertado, siguió de la misma manera como si nada hubiera cambiado. En cambio, la tercera sesión me pareció distinta, no hizo el intento de verme, se acostó y me habló de su enojo con sus papás porque habían decidido no pagarle más la terapia, una vez más, afirma, me dicen que me van a ayudar y no lo hacen, sé que necesito salirme de mi casa hay poca privacidad y mis papás creen que vengo al análisis para ser bien portado, dejar de ser gay, y pasar más tiempo en mi casa, y las cosas no son así, yo no vengo para eso, vengo para estar mejor, para entender por qué me relaciono de esa manera, sé que me tengo que salir de esa casa y tengo que ver cómo. Su discurso me pareció muy proyectivo, Rodrigo gana lo suficiente para salirse de esa casa y en realidad no necesitaría de sus papás para pagar su tratamiento. Me interesó saber cómo manejó la situación con sus papás, y me dio la impresión de disfrazada obediencia que encierra un resentimiento antiguo. ¿Estará pasando en la situación analítica lo mismo, parece obediente siguiendo las reglas pero yo tampoco le estoy dando lo que él quiere? La siguiente sesión me sorprendió verlo de traje, lo primero que me dijo cuando se acostó en el diván fue que lo habían despedido de su trabajo la semana pasada, me sorprendió el tono en que lo dijo y que en el material no parecía que tuviera problemas en su trabajo. Otra actuación, pensé, primero su pareja instantánea y ahora, se hace despedir de su trabajo. Me contó que uno de sus compañeros de grupo le caía mal, “el me ganó, porque se quedó y yo me fui, no puedo integrarme a los grupos fácilmente, si alguien no me cae muy bien, pues no me abro. Este cuate particularmente me caía mal porque contaba de su vida privada como si nada, nos contó que le pasó con su novia lo mismo que a mí con mi novio anterior, pero los papeles cambiados, él era el victimario, y yo fui la víctima, eso me cayó súper mal”. Era sorprendente escucharlo por su tono, casi alegre con el que me contaba que no tenía trabajo, pensaba que era un problema suyo porque desde que terminó de estudiar era su tercer empleo y en ninguno había estado contento, siempre había algo que lo molestaba. Era un alivio que lo corrieran porque así iba a tener un periodo de vacaciones hasta que encontrara otro trabajo. Lo habló con sus papás y le dijeron que no se preocupe, ellos van a solventar sus gastos mientras tanto, además ya no ando con Alfonso así que mis gastos son menores. Le pedí me contara sobre sus otros trabajos y sus despidos. Mientras lo hacía pensaba yo en la arrogancia en su estilo de comunicarlo. Al final de la sesión se paró y me dijo en la puerta, estuve pensando si hacíamos una pausa en el tratamiento hasta que encuentre trabajo o vengo una sesión en lugar de una. Le dije con firmeza que lo hablaríamos en nuestra siguiente sesión. Cuando se fue pensé en como Rodrigo traduce todo lo que le pasa en sus vínculos bajo los términos de ganar o perder y cómo se la ha pasado perdiendo sin percatarse emocionalmente de ello. Había que interpretarlo frente a esta interrupción. También pensé que no era casual que después de una tan emotiva sesión previa, donde parecía que había tocado su enojo en otro nivel venía a esta renunciando también al tratamiento. ¿Podemos convertir en analizandos a personas que temen sentir el dolor? ¿Para entrar en tratamiento y mantenerlo se necesita una parte depresiva en la personalidad que contacte emocionalmente y le ayude a tolerar lo intolerable? ¿Es por esto que Freud pensaba que las transferencias narcisistas eran inanalizables? ¿Cómo trabaja un analista con sus limitaciones de capacidad al no haber tenido tiempo suficiente para convertir al paciente en analizable? Rodrigo llegó diez minutos antes de terminarse la siguiente sesión, una vez más rompería los parámetros para abordar directamente el tema de la suspensión del tratamiento. Se sentó y le dije, la última sesión me hablaste sobre si parábamos el tratamiento o tomabas una sola sesión, yo pienso que ninguna de las dos es opción. Me parece que tu deseo de interrumpir el tratamiento no me debería de sorprender pues es algo que te pasa frecuentemente, así te ha pasado en tus relaciones de pareja y también en tus trabajos, muy pronto después de empezarlas las interrumpes. Creo que tienes que pensar qué parte de ti va a ganar, si la que desea pensar sus dificultades para establecer relaciones y es la que viene aquí aunque sea a los últimos diez minutos o la parte que no puede tolerar los vínculos más cercanos y corre en cuanto se empiezan a conformar. Si gana la primera entonces tendremos que pensar pues muchas veces más te van a dar ganas de interrumpir el tratamiento, lo importante es que cuando eso te pase lo podamos hablar. Sonrió, me dijo que nos veíamos la próxima semana. La siguiente sesión fue la primera sesión analítica. Empezó con un sueño, “el subdirector del área me pedía que pusiera algo, que hiciera algo y luego soñé con mi jefa que también me pedía que hiciera algo y hablábamos de regresar a trabajar, no recuerdo más pero me llamó la atención que toda la semana soñé con mi trabajo anterior. Me siento algo angustiado de que no estoy ganando dinero y no puedo cubrir mis gastos. Le pregunto si piensa que en su trabajo le faltó hacer cosas y que por eso lo despidieron. Sí me dijo, creo que sí, pero cosas para quedar bien con los demás. Como estar de gato de Mauricio, que era de mi grupo, yo no iba a hacer eso porque no me caía bien y no me entendía. Creo que me dieron de baja porque no entregué algo a tiempo. Me faltó hacerme más visible, a mi me gusta trabajar en el background, yo no iba a cada rato a decirles cómo iba, ahí esperaban el status pero yo no estaba de acuerdo con las reglas. Las reglas que ponían, bueno no eran escritas pero eran costumbres y yo no estaba de acuerdo con ellas. Cuando no estoy de acuerdo con algo opongo resistencia o me las brinco. Tampoco me gusta que se dirijan a mí de forma autoritaria, tenía que perder mi personalidad y alinearme, como con mis papás y eso no lo iba a hacer. Me faltó acoplarme pero no sé si lo podía hacer había normas y reglas que no iban con mi personalidad. Por seguridad no se podían usar USB y llevarse trabajo a la casa, y aunque estaban deshabilitados los puertos yo encontré una forma para sacar información de las computadoras y llevármela a la casa, claro que si se hubieran dado cuenta me hubieran corrido con cargos penales, pero no se dieron cuenta. Encuentro formas de burlarme las reglas. En la universidad prohibían llevar formularios para los exámenes pero yo encontré la manera de ponerlas en mi calculadora, en el servicio social encontré una manera para llegar tarde, faltar, y firmar sin que se dieran cuenta. Los horarios siempre los he doblado, entraba a las 9 y llegaba a las 10. En mi casa mi papá tiene la regla de que llegue a dormir y como no tiene sentido me la brinco. No me siento mal ni soy deshonesto porque no me hacen sentido y no estoy de acuerdo. Claro que si me hubieran cachado en el trabajo me hubieran cargado responsabilidades legales y en la escuela me hubieran quitado la beca. Desde chiquito he aprendido a decir mentiras, había muchas cosas que me avergonzaban con mis amigos, que mi papá no trabajara o que vivíamos con toda la familia y entonces mentía. He mentido tan bien que mis papás no supieron hasta hace bien poco que soy homosexual, muchos años salía y hacía y nadie sabía. La mentira ha sido un recurso en mi familia y con la gente, igual y por eso soy desconfiado, pienso que me mienten y me obsesiona encontrar la verdad. Hay de mentiras a mentiras, hay unas en las que no dañas a terceros, como los formularios o en mi trabajo…
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