Hablar acerca de un caso clínico es un trabajo difícil e incierto que se hace desde la asociación libre del comentador. Por ello pienso que hay que tomar lo que sigue con cautela pues no son más que meras especulaciones que fui tejiendo y destejiendo con la ayuda de mis maestros: los libros y los recuerdos.
Al leer las sesiones, me percato que el narrar sus sueños tiene para Jackie una función evacuativa, función preponderante en aquellas personas que son rebasadas por intolerables emociones que no pueden ser pensadas. La mente está diseñada para evitar sentir el dolor y para ello usa distintas estrategias inconscientes cuyo formato, se puede decir, es la fantasía inconsciente. Las maniobras que usa el aparato psíquico para evitar el displacer son variadas y su uso depende de la formación del aparato psíquico en cuestión. Como la angustia de muerte es innata necesitamos de muchos mecanismos para poder sobrevivir y continuar con el desarrollo psíquico normal. Por tanto evacuar, es decir, proyectar lo intolerable en el mundo exterior, es una manera de sobrevivir. La somatización es otra manera que usa el aparato psíquico para lidiar con experiencias traumáticas abrumadoras que se viven a muy temprana edad.
La persona nace con un aparato psíquico que filogenéticamente trae consigo ciertas características que se desarrollan a partir de las experiencias que vive con su madre y el mundo que ella le presenta. Así, este yo precario y en desarrollo, es un yo- cuerpo. Esto significa que el cuidado que la madre le ofrece así como la frustración que experimenta cuando sus impulsos no son satisfechos, se codifican en el cuerpo, pues todavía no tiene lenguaje para ligar sus experiencias.
Cuando lo traumático rebasa lo tolerable, el dolor no accede a la consciencia y altera la realidad orgánica. Lo traumático puede provenir de algo externo o de la predominancia de la pulsión de muerte o de destrucción, como le llama Klein. También sabemos que un dolor intenso y persistente desorganiza al aparato psíquico, afecta la capacidad de desear y la actividad de pensar. Una persona en este estado, retira su interés por lo externo y todo su ser se centra alrededor del dolor. Esto ha llevado a los psicoanalistas a pensar que la persona cubre con sufrimiento somático la vivencia de la angustia de desintegración vivida tempranamente.
Ahora bien, durante la primera sesión, Jackie nos proporciona una dolorosa fotografía de su estado mental cuando relata el sueño que asocia con la película de El Proyecto de la Bruja de Blair. Sirve recordar que el escenario donde ocurre este documental es un lugar oscuro, sombrío, confuso, angustiante, y, por momentos, terrorífico. Cuando Jackie me lleva con ella a esas profundidades alcanzo a comprender el angustiante dolor que vive durante el día cuando está entre sus pares y durante la noche, cuando se repite el desamparo originario que no la deja dormir.
Esta desolación que nos transmite Jackie a través de su cuerpo doliente se gestó por la falta de un ambiente suficientemente bueno, como diría Winnicott o por un exceso constitucional de pulsión de muerte, como diría Klein. O de una combinación de ambos, según Bion. El niño nace con una fuerte angustia de muerte que requiere ser tolerada y contenida por una persona que no se desorganice frente a la difícil tarea de traducción de las intensas emociones innatas. Para Jackie la piel es el órgano por el que comunica sus intramitables emociones, esto sugiere que no se tejió un puente entre lo psíquico y lo orgánico que ayudara a simbolizarlas. Consecuencia, diría Bion (1957), de una falla en la relación continente-contenido.
Lo único que conocemos es lo que Jackie nos dice en las sesiones y en sus sueños. En una sesión, nos cuenta que “necesita comprar leche y huevos”, elementos que simbolizan la pareja de padres, una madre que nutra y un padre fuerte que intervenga en la diada para romper la simbiosis entre madre e hija. Es decir, un padre con huevos, valga la expresión que usa Jackie, que la rescate de esa madre engolfante que al parecer, prolonga el estado normal de simbiosis.
La enfermedad no es algo que venga de afuera, no es un enemigo que ataca al yo, es un anuncio de una fuerza del inconsciente que salva a la persona contra peligros más graves. Eso me lleva a pensar: ¿Qué pudo ser peor para Jackie que tener dermatitis atópica? Si bien es cierto que esta pregunta es difícil de especular en este momento, será tarea de la analista tratar de ir a esas profundidades.
La enfermedad es la voz del conflicto profundo no simbolizado, por lo tanto dice Groddeck (1923), si queremos conocer a la persona enferma, tenemos que conocer las consecuencias que provoca la enfermedad. En Jackie, provocó que la mamá la engolfara con sus cuidados, mayor cercanía con su padre y su hermano, ser el centro de atención de la familia, que conocidos y desconocidos la miraran así como poder descargar su rabia en ellos haciéndolos pensar que contagiaba.
Las consecuencias que provocó la enfermedad en Jackie las podemos intuir a partir de las reacciones emocionales que tiene Marta frente a su paciente y que nos provoca mientras escuchamos el caso clínico en cuestión. En lo personal, el relato me resultó conmovedor desde el principio y me llevó a investigar sobre la enfermedad y a imaginar lo que puede significar vivir visiblemente marcado por el dolor. También imaginé el rechazo que puede provocar la cercanía con Jackie, el horror que se aviva al mirar sus escamas y en la lástima que dice la analista sentir desde su primer encuentro. Me imaginé la paradoja del deseo que despierta: de protegerla y de alejarse.
La dermatitis atópica es un padecimiento en el que se conjuntan el dolor del cuerpo y de la mente. Duele el cuerpo, duele verse en el espejo, duele el contacto con otra piel, duele mirarse y que lo miren. Y ese dolor tiene un sentido, es una advertencia que le dice al paciente no sigas viviendo como lo estás haciendo y al analista, lo convoca a buscar el sentido por sus consecuencias.
Tres años tenía Jackie cuando su cuerpo comenzó a hablar de su dolor psíquico: ¿qué había pasado en la vida de esta bebé?, ¿cuáles fueron las fantasías preconceptivas de sus padres? ¿Qué de lo traumático real o fantaseado ocurrió?
Las personas que sufren de esta enfermedad psicosomática no pueden ser acariciadas porque su piel está ya tan erotizada que el contacto duele, provoca comezón. Además esa enfermedad que está determinada por la historia afectiva de Jackie ha ido acumulando significados durante su desarrollo. En consecuencia, cuando la paciente llega a consulta es mucho lo que está asociado, ligado y vivenciado al padecimiento. El síntoma se ha convertido en una forma de ser y de relacionarse, y en un lenguaje que el analista reconoce como algo que está ahí gritando, llamando, clamando ser desenmascarado. Pareciera que el dolor de Jackie viene a decir de lo silenciado preexistente a su nacimiento.
El dolor psicosomático no puede significarse, aparece atrapado bajo la piel. Los pacientes con estos padecimientos son considerados “diferentes” en cuanto a su particular dinámica psíquica, respecto del paciente neurótico, psicótico o perverso. La hipótesis a probar es la de comprender el trastorno somático como efecto de una “construcción insuficiente” o de un “funcionamiento atípico” mental en el sujeto de la enfermedad (Marty, 1958). Pierre Marty describe la actividad de pensar y del pensamiento en este tipo de pacientes como operatorio; el supuesto es que las fantasías y procesos de pensamiento permiten integrar y tramitar tensiones pulsionales que de este modo protegen el funcionamiento orgánico.
McDougall (1980) advierte que las madres de los pacientes psicosomáticos son recordadas como poco implicadas con el dolor mental, pero involucradas ante el dolor físico del bebé. Así que, los afectos quedan a expensas de representaciones únicamente corporales, porque en el fondo existe un gran temor y la cruel expectativa de que estas angustias no serán contenidas ni mediadas por la asistencia del otro. Esta situación provoca con frecuencia que frente al dolor psíquico se somatice como único camino para ser escuchado por otros. Esto se ve claramente en la madre de la paciente cuyo vínculo se realiza a través de la intrusión al cuerpo de Jackie, al ponerle cremas, al seguir tocando y erotizando un cuerpo ya suficientemente erotizado. Esta misma autora advierte que aquellos sentimientos insoportables, deseos y necesidades que no han podido ser tramitados por el pensamiento, retornan como afectaciones en el cuerpo para poder ser escuchados. (McDougall, 1989).
De tal manera, la esperanza terapéutica reside en la transformación de las emociones somáticas -mudas, enigmáticas y muy tempranas- en experiencias verbales, ideativas y afectivamente sentidas. La madre silencia toda reacción del infante privándolo de su interioridad al no dar cabida a sus emociones. El espacio materno se transforma en expulsivo en cuanto a su función continente, es perseguidor pues su carácter privador se reviste ilusoriamente de fragilidad desmintiendo su carácter traumatizante.
Lo que le pasa a Jackie parece reflejar un estado que, podremos inferir según el relato, ha sido consecuencia de una relación continente-contenido particular (Bion, 1957). Si conceptualizamos a esta paciente desde el modelo de pensamiento de Bion (1957) podremos darnos cuenta que están presentes en Jackie el funcionamiento de la parte psicótica de la personalidad: la angustia de aniquilación (terror sin nombre); el dominio de la pulsión de muerte: el amor convertido en sadismo; el odio a la realidad interna y externa; el establecimiento de una transferencia frágil, tenaz y prematura, y cómo éstas aparecen constantemente en la atmósfera terapéutica.
Es evidente por lo que nos relata Marta que desde la primera entrevista la identificación proyectiva masiva inundó el espacio analítico. Lo sabemos por lo que nos dice la analista sobre lo que sintió desde el primer encuentro. Advertimos también el odio a la realidad interna y externa, porque cuando Jackie está contenta o triste se rasca sin parar. El amor convertido en sadismo lo vemos tanto en la transferencia como en sus vínculos, en ese deseo de estar cerca y cuando lo está, la violencia y la rabia afloran. Aunque en la historia que nos cuenta Marta no hay referencia a la angustia de aniquilación, no es difícil imaginar lo fragmentada que puede estar el psiquismo de una niña que creció y se desarrolló con dolor; la confusión que puede tener entre el dolor y el placer que conlleva la dermatitis atópica, la amalgama entre cercanía y rechazo, incluso cómo todo esto se pone en escena en el encuentro analítico.
La historia de Jackie me lleva a pensar también en el tipo de vínculo que se desarrolló entre ella y su madre. Primero Bick (1968) y después Meltzer (1975) describieron la identificación adhesiva como una forma de identificación narcisista, superficial, voluble, vacía, sin consistencia ni profundidad. Cuando la relación continente- contenido se ve entorpecida por factores internos y externos el bebé se pega al objeto y obtiene su precaria identificación. Eso fue lo que me hizo pensar cuando leía el relato de Jackie, de pequeña no quería ir a la escuela, separarse de mamá al parecer era intolerable y de adolescente, no puede estar sola, pasa de un novio a otro repitiendo el mismo modelo de relación que tuvo con su madre, “ni contigo, ni sin ti”. Me da la impresión que la mente de Jackie se encuentra tan fragmentada que necesita buscar a quien pegarse, ya que al sentirse en continuidad con el otro se siente en continuidad consigo misma; mientras que cuando su mamá o su pareja quieren separarse, su mente queda desmantelada.
Cuando se necesita al objeto como un receptáculo para que el sujeto pueda poner sus identificaciones, es decir, cuando la mente funciona en identificación adhesiva, no importan las cualidades del objeto al que se adhiere, pues su función es integrar el self del otro, mantenerlo unido para que no se fragmente. El tratamiento con estos pacientes es muy difícil pues como ya llegan adheridos a su objeto primario o su equivalente, las interpretaciones caen en el vacío puesto que no hay nada que quepa entre los que están pegados.
Estar pegada, adherida, sugiere que el funcionamiento mental de Jackie es muy precario; utiliza primordialmente la Identificación proyectiva pero es tan intensa que le cuesta diferenciar entre ella y el otro. Esto se ve en la transferencia desde el primer encuentro entre Marta y Jackie, en el que la analista se ve atrapada por el miedo, la responsabilidad y el dolor que le despierta. Es frente a la transferencia precoz y precipitada que uno se pregunta ¿de quién es el dolor? ¿de quién es la comezón?
Marty (1958) nos habla sobre las relaciones de objeto en pacientes con padecimientos psicosomáticos como el de Jacky. Su hipótesis es que su deseo primordial es acercarse lo más posible al objeto hasta quedar indiferenciado con él. Con esto consigue capturar brutalmente al objeto e identificarse con él sin límites, lo que nos lleva a pensar en la identificación adhesiva como la describe Meltzer dos décadas después. El objeto, dice nuestro autor, va ajustándose al sujeto gradualmente hasta hacer que la distancia entre ellos desaparezca. Mientras que el sujeto necesita borrar los límites entre él y el objeto en dos movimientos: primero engolfando con sus cualidades al objeto mediante la proyección y en un segundo momento, se identifica con las cualidades que proyectó en el objeto. Lo que sucede es que cuando la identificación proyectiva predomina como modo de funcionamiento de la mente, el self y el objeto se confunden (Bion, 1957).
El trabajo con este tipo de pacientes es difícil pues provocan que uno intente arrancarlos con fuerza de aquel al que están pegados; sin embargo, mientras más uno intenta despegarlos, más se pegan. Eso se percibe en el tratamiento cuando Marta nos describe cómo Jackie al pegarse al otro siente que se asfixia y al intentar separarse, se desorganiza. Mientras que la analista a su vez, vivencia momentos de enojo, fastidio y somnolencia.
La enfermedad psicosomática apela al encuentro de un intérprete que otorgue sentido al grito del cuerpo relegado que se impone con el sufrimiento producido para ser fuente de requerimientos y atención. No obstante, la reacción emocional de Marta es de sueño y enojo frente a Jackie, tal vez replicando inconscientemente la misma ausencia de contención de la madre de la paciente. Asimismo, llama mi atención la sensación de esterilidad en el pensamiento de la analista, sensación que despierta este tipo de pacientes que se resisten al cambio dado que las ganancias que le ha ofrecido la enfermedad son contundentes. Jackie parasita la mente de Marta pegándose a ella y paralizando su pensamiento.
Precisamente, el material apunta a dos momentos en el desarrollo de Jackie en los que su cuerpo grita. A los tres años y al entrar a la secundaria. La primera, se refiere a la aparición de la enfermedad que coincide con la consolidación de la identidad de género (todas las investigaciones sostienen que esto ocurre en ambos sexos a los tres años); la segunda ocurre en un momento en el que por lo general se presenta la menarca y lo que se juega es la identidad sexual. De aquí me surgieron dudas acerca de la identidad sexual de los padres, de su deseo preconceptivo acerca del género de su segundo hijo y de un atentado al cuerpo de Jackie ya sea por falta o exceso de caricias tempranas. Al parecer rascarse es una expresión compulsiva de su deseo y de la erotización de la piel. Es en el grito psicosomático de Jackie que concurre la sexualidad y el dolor. Es también la manifestación de la voracidad, ya que la comezón que se rasca pide más, como pide más de Marta y de sus objetos (que no se vaya, que se vaya, que se acerque, que no se acerque, etcétera). Esto corresponde al predominio de las pulsiones de muerte bajo la envidia con un poder de desligadura. Se sustituye el aprendizaje por la experiencia por comportamientos imitativos, no elaborativos, y el pensar por un actuar compulsivo (Bion, 1957).
Freud (1905) afirmaba que la bisexualidad estaba presente en todas las personas y encontró que el miedo a ella, es parte de la etiología de cualquier patología. Algo importante que ofreció Freud al mundo contemporáneo, fue la idea de pensar que la sexualidad existe desde el nacimiento de todos los seres humanos y el conocimiento de ella ejerce una influencia en el desarrollo emocional de su descendencia. Es decir, el niño construye su psique, entre otras cosas, influenciado por la vida sexual inconsciente de sus padres así como por el simbolismo que tiene lo femenino o lo masculino para ellos.
La niña, dice Emilce Dio Bleichmar (1985) conoce lo femenino y lo nombra usando el discurso de su madre ya que primero es la madre la que se define a sí misma e identifica a su hija como su doble. Es por eso que uno se pregunta el significado de la enfermedad de Jackie para su madre y las consecuencias que provocan en el vínculo. Llama la atención que la enfermedad aparece como un pretexto para continuar erotizando a su hija mucho después de que eso siga siendo necesario para su crecimiento. Esto me lleva a pensar también en el sentido de la ocurrencia y recurrencia del eccema tópico en dos momentos tan importantes para la construcción de su identidad, de género y sexual ¿Es la dermatitis atípica una manera inconsciente de rechazar o de vivenciar lo femenino?
Bleichmar (1985) nos advierte que la simbiosis entre madre e hija es más prolongada que en el caso del hijo varón. Para la mujer ser madre conlleva la actualización y reelaboración de su propia relación con su madre. Todas las actividades propias de la maternidad como dar vida, cuidado, satisfacer las necesidades, amamantar, etc., llevan a toda mujer a compararse con otros ejemplares de su género. La relación entre madre e hija es una relación de ser a ser, tanto si la mujer se compara con su madre u otras madres como es ella, como ella tuvo, como ella quisiera ser. De tal forma, el peligro de fusión, proyección y extensión narcisista, es mayor entre madre e hija que entre madre e hijo varón. Esto sugiere que el periodo preedípico es más prolongado en las mujeres por las dificultades que conlleva la separación.
¿Por qué la dermatitis atópica en una niña aparece en el periodo de la identidad de género? ¿Es una respuesta frente al colapso narcisista que la mujer vive ante la diferenciación? ¿Es una manera de complicidad entre madre e hija para acallar la feminidad de ambas?
En la niña la madre es un modelo, un ideal al que hay que aspirar y para ello se fusiona, se confunde, y esto le pasa a la madre también, pues como dice Bleichmar (1985) las madres de hijas mujeres tienden a no experimentar a sus hijas como separadas y diferentes de ellas. De ahí que para la mamá de Jackie aparezca como algo tan natural acariciar su cuerpo con ungüentos hasta la adolescencia tardía. Es en esta confusión que se perpetúa la identificación adhesiva y la dificultad de separarse porque eso implicaría perderlo todo.
La niña busca el cuerpo de la madre para ser acariciada y calmada, es en ese contacto cotidiano e íntimo en el que se ofrecen los cuidados maternos que la niña siente excitación. No sabemos qué pasó en la relación temprana entre Jackie y su madre que la piel quedó erigida como la zona erógena princeps, aunque es posible, como dice Bleichmar (1985) que independientemente de la zona que se instituya las contracciones musculares reflejas responsables del goce orgástico transcurren en la vagina, aunque no haya conocimiento consciente de esto. Esto nos ayudaría a entender por qué el segundo importante brote de dermatitis atópica ocurre durante la entrada de Jackie a la vida sexual adulta. Es como si mediante la piel intentara perpetuar la relación erotizada temprana con su madre.
Como se puede ver, es mucho lo que podemos seguir especulando y pensando acerca de la construcción del psiquismo en la paciente. Sin embargo, me gustaría terminar esta reflexión apuntando al último sueño que Marta nos cuenta de Jackie:
Voy en la calle con mis papás, y veo a Pedro….pero está borracho, entonces le digo a mis papás que se paren, que me quiero bajar del coche, y me dicen que no, que me dejan en la casa, que tome el chevy y que lo vaya a ver, pero resulta que yo no sé manejar, nunca he manejado un coche, me subo al coche y voy muy despacito, avanzando de poquito en poquito, estoy en la avenida por donde vive, y hay mucho tráfico y a la vez no hay nada de tráfico, me tardaba en llegar..(pero) llego y Pedro no estaba, estaba desaparecido, y entonces me empiezo a preguntar, dónde andará, dónde lo busco… Pedro y yo éramos novios, iba a mi casa muy seguido, yo le decía “sube a mi casa a verme” y él subía, me abrazaba y nos besábamos, …
Al parecer Jackie ha percibido un cambio de mirada en Marta, en lugar de veinticinco minutos tarde, llega cinco. Me pregunto si el cambio coincidió con la supervisión o la preparación de este trabajo para las jornadas, en el que Jackie iba a ser mirada por todos nosotros. Donde su sufrimiento iba a tener eco y su dolor iba a ser contenido. No lo sé, mas, Jackie nos ofrece este sueño revelador de la transferencia y es como si dijera: “no sé manejar la vida y aunque a veces me quiero bajar, puedo andar despacito, avanzando poquito en poquito pues al final hay alguien que me abraza, me contiene y me escucha”.
Bibliografía
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